Laporan Detail kecelakaan Pesawat Mengerikan Bagi Penumpang Setelah Sask utara

Laporan Detail kecelakaan Pesawat Mengerikan Bagi Penumpang Setelah Sask utara – Sebuah laporan yang baru dirilis memberikan gambaran sekilas tentang momen-momen mengerikan yang dialami penumpang selama kecelakaan pesawat tahun 2017 di Saskatchewan utara.

Laporan Detail kecelakaan Pesawat Mengerikan Bagi Penumpang Setelah Sask utara

 Baca Juga : NTSB: Pesawat yang Lepas Landas di Brookshire Tidak Terbang Dalam 10 Bulan

flightlevel350 – Dua puluh lima orang terluka ketika sebuah pesawat turboprop ATR 42-320 jatuh tak lama setelah lepas landas dari landasan terbang Fond du Lac pada 13 Desember 2017.

Arson Fern Jr. yang berusia sembilan belas tahun kemudian meninggal di rumah sakit karena luka-lukanya.

Setelah menunggu hampir empat tahun, Dewan Keselamatan Transportasi merilis hasil investigasi kecelakaan itu pada Kamis.

Laporan TSB menguraikan bagaimana kombinasi penyimpangan dalam prosedur keselamatan, cuaca buruk dan masalah mendasar yang dihadapi banyak bandara utara di Kanada berkontribusi pada kecelakaan itu.

Sementara pesawat yang dioperasikan oleh West Wind Aviation awalnya naik setelah lepas landas, pesawat mulai berguling karena penumpukan es.

Pilot tidak dapat mendapatkan kembali kendali dan pesawat jatuh hanya 17 detik setelah lepas landas, menurut laporan itu.

CHAOS SETELAH CRASH

Turunnya pesawat dengan cepat memberi penumpang sedikit waktu untuk menahan dan merusak pesawat pada saat benturan “mengganggu sistem penahan yang membatasi perlindungan yang diberikan kepada penumpang pesawat,” kata laporan itu.

Pada saat-saat kacau setelah tumbukan, karena luka-luka mereka, orang-orang di kapal berjuang untuk mengambil “tindakan penyelamatan pasca-kecelakaan pada waktu yang tepat.”

Karena “perbaikan yang tidak disetujui” kursi pramugari “gagal” dalam benturan, membuatnya sulit untuk memulai prosedur evakuasi dan kelangsungan hidup, kata laporan itu.

Semua orang di pesawat terluka dalam kecelakaan itu dan banyak penumpang mulai meminta bantuan menggunakan ponsel mereka.

Seorang bayi yang tidak terkekang “menerima cedera yang memukul dan menabrak” selama kecelakaan itu, menurut laporan itu.

Aturan TSB saat ini seputar penggunaan pengaman anak belum berlaku pada saat kecelakaan, kata laporan itu.

PENUMPANG TERJEBAK
Butuh waktu 20 menit bagi 17 penumpang pertama untuk mengevakuasi pesawat yang jatuh. Mendapatkan mereka yang tetap keluar membutuhkan waktu “lebih lama,” kata laporan itu.

Satu penumpang terjebak di reruntuhan selama tiga jam sebelum dibebaskan oleh penyelamat.

Secara total, selain kematian Fern, sembilan penumpang dan satu awak terluka parah. Tiga belas penumpang dan dua awak pergi dengan luka ringan, menurut laporan itu.

Tiga orang berada di area pesawat yang mengalami kerusakan sangat parah.

Dua dari mereka mengalami “cedera serius yang mengubah hidup.”

Fern adalah penumpang lainnya; dia meninggal 12 hari kemudian.

Sementara TSB menyoroti aspek-aspek yang melekat dalam desain ATR 42-320 yang membuatnya kurang “layak menabrak”, laporan setebal 240 halaman itu terutama difokuskan pada bagaimana tragedi itu bisa dihindari sejak awal.

Pada April 2018, TSB sebelumnya membagikan temuan awalnya, dengan mengatakan bahwa pesawat tidak mencair sebelum lepas landas dan es telah menumpuk di pesawat.

Dalam laporan terakhir mereka tentang kecelakaan itu, penyelidik TSB memaparkan serangkaian keputusan yang meragukan ketika awak pesawat memulai hari mereka di Saskatoon.

Sementara kru dan petugas operator “mengetahui perkiraan lapisan es di darat” keputusan dibuat untuk melanjutkan rute yang direncanakan hari itu yang mencakup bandara terpencil “yang memiliki fasilitas penghilangan es yang tidak memadai.”

Para kru pertama kali terbang dari Saskatoon ke Pangeran Albert “tanpa kesulitan.”

Saat mendekati Fond du Lac pada perjalanan kedua awak, pesawat mengalami lapisan es dalam penerbangan dan awak mengaktifkan sistem anti-icing dan de-icing pesawat.

Karena keterbatasan kedua sistem, beberapa sisa es mulai terkumpul di pesawat.

Es tidak secara nyata mengubah cara pesawat menangani dan kru kemungkinan tidak merasakan “sisa es cukup parah untuk memiliki efek signifikan pada kinerja pesawat.”

Namun, perekam data penerbangan menunjukkan kinerja drag dan lift pesawat turun masing-masing sebesar 28 persen dan 10 persen, kata laporan itu.

INSPEKSI ‘REMANG-TERANG’

Pesawat itu berada di tanah di Fond du Lac selama 48 menit dengan lebih banyak es atau es terbentuk di “permukaan kritis” pesawat.

Setelah 22 penumpang naik, petugas pertama memeriksa pesawat.

“Karena peralatan pemeriksaan yang tersedia tidak memadai, pemeriksaan es petugas pertama hanya dilakukan dengan berjalan-jalan di sekitar pesawat dan melihat sayap kiri dari atas tangga di pintu belakang kiri, tanpa menggunakan lampu senter di apron yang remang-remang. ,” kata laporan itu.

Perwira pertama yang “tidak menyadari es sepenuhnya” memberi tahu kapten bahwa ada es di pesawat.

“Kapten tidak memeriksa pesawat itu sendiri, juga tidak berusaha untuk mencairkannya; sebaliknya, dia dan perwira pertama melanjutkan persiapan keberangkatan,” kata laporan itu.

Laporan TSB mengatakan kru tidak peduli karena keberangkatan “dengan sejumlah kontaminasi permukaan” telah menjadi praktik umum karena “tidak memadainya peralatan penghilang lapisan es” di bandara terpencil.

“Keberhasilan masa lalu dari adaptasi ini mengakibatkan praktik tidak aman ini menjadi normal dan normalisasi ini memengaruhi keputusan awak pesawat untuk berangkat,” kata laporan itu.

Pada saat pesawat kembali mengudara dalam perjalanan ke Stony Rapids, es di pesawat telah meningkatkan gaya hambatnya sebesar 58 persen dan daya angkatnya telah berkurang sebesar 25 persen.

Segera menghantam tanah di dekat landasan pacu.

MASALAH YANG LUAS

Sebagai bagian dari penyelidikannya, pilot yang disurvei TSB bekerja secara teratur terbang masuk dan keluar dari bandara terpencil di Kanada.

“Tanggapan yang diterima untuk beberapa pertanyaan menunjukkan bahwa operasi di bandara terpencil ini secara rutin dipengaruhi oleh tidak tersedianya dan tidak memadainya peralatan untuk memeriksa, menghilangkan es, atau pesawat anti-es,” kata laporan TSB.

Berdasarkan temuannya, yang pertama kali dibagikan pada Desember 2018, TSB merekomendasikan agar Departemen Perhubungan mengidentifikasi lokasi di mana tidak ada peralatan penghilang lapisan es dan anti es yang tidak memadai dan “mengambil tindakan segera” untuk memastikannya tersedia.

Selama ketersediaan media virtual, Ketua TSB Kathy Fox mengatakan sementara tanggung jawab terutama ada pada operator, penumpang tidak perlu malu untuk mengadvokasi keselamatan mereka.

“Tidak ada yang menghentikan penumpang untuk bertanya kepada operator apa, Anda tahu, tindakan apa yang mereka ambil, terutama jika ada lebih dari satu operator yang beroperasi di luar sana,” kata Fox.

“Mereka dapat mempertanyakan, Anda tahu, otoritas bandara, mereka dapat melihat diri mereka sendiri. Saya yakin kita semua pernah berada di pesawat di beberapa titik di mana salju turun atau ada kondisi es dan kita diberitahu ‘baiklah kita harus pergi. ke teluk penghilang es untuk mencairkan es pesawat dan ada cara agar penumpang dapat mengetahuinya,” kata Fox.

Dia juga menekankan bahwa sementara laporan TSB mengidentifikasi masalah keselamatan khusus terkait dengan kecelakaan Fond du Lac, ribuan penerbangan mendarat dan lepas landas dengan aman dari bandara terpencil Kanada setiap tahun.

SEJARAH ‘TIDAK KEPATUHAN’

Para penyelidik juga menemukan “kebijakan dan prosedur pengawasan Transport Canada tidak konsisten diterapkan pada pengawasan” West Wind, yang mulai beroperasi dengan nama Rise Air awal tahun ini.

“Kami percaya laporan akhir TSB adil dalam temuannya. Kami mengakui masalah yang diidentifikasi dan menerima tanggung jawab untuk mereka,” kata CEO Rise Air Derek Nice dalam sebuah pernyataan.

“Kami mohon maaf atas kerugian yang ditimbulkan pada penumpang dan awak dalam penerbangan itu, kerabat dan orang yang mereka cintai, dan komunitas mereka, dan kami bertekad bahwa hal seperti ini tidak akan pernah terjadi lagi.”

“Seperti yang dirinci dalam temuan beberapa investigasi TSB, ada sejumlah contoh masa lalu di mana Transport Canada lambat untuk mengidentifikasi atau memperbaiki kondisi tidak aman di operator,” kata laporan itu.

Sebagai maskapai penerbangan yang “memiliki sejarah masalah ketidakpatuhan tingkat sistem dan sistemik, agensi seharusnya lebih konsisten dalam pendekatannya terhadap West Wind, menurut laporan itu.

West Wind dihentikan sementara setelah kecelakaan itu. Itu diizinkan untuk melanjutkan operasi pada Mei 2018.

Sebagai bagian dari rekomendasi Desember 2018, TSB mengatakan Departemen Perhubungan dan operator udara mengambil tindakan terhadap “kemungkinan pesawat lepas landas dengan permukaan kritis yang terkontaminasi.”